Наркотические средства довольно быстро и легко вызывают потерю сознания и болевой чувствительности, но при этом не расслабляют в достаточной степени скелетную мускулатуру. Для получения достаточного мышечного расслабления, особенно при операциях в брюшной полости, приходится углублять наркоз до уровней III 2 -III 3 , давая больному значительное количество наркотиков.

В настоящее время известно, что, чем глубже наркоз, тем больший вред наносится организму. Поэтому при любой операции правильным считается тот наркоз, который проводится на поверхностном уровне, достаточном для полного выключения болевой чувствительности и сознания больного. В связи с необходимостью уменьшить количество основного наркотического средства появилась потребность в использовании веществ, обеспечивающих расслабление мышц. С этой целью в анестезиологии применяются мышечные релаксанты (курареподобные вещества) - средства, вызывающие расслабление скелетной мускулатуры и не оказывающие никаких серьезных осложнений.

Применение мышечных релаксантов, обеспечивающих идеальное расслабление поперечнополосатой мускулатуры, позволяет оперировать под поверхностным наркозом, при котором затрачиваются минимальные количества наркотических средств.

Кураре - растение, давно известное под названием «стрельного яда». Индейцы Южной Америки обнаружили, что животное, раненное стрелой, смазанной соком кураре, быстро умирает, но мясо его не становится при этом ядовитым. Позднее было установлено, что смерть этих животных наступает от асфиксии вследствие остановки дыхания.

В настоящее время в клиниках применяются специально приготовленные и очищенные препараты кураре. Механизм действия мышечных релаксантов заключается в том, что они временно препятствуют переходу возбуждения с нерва на мышцу в нервно-мышечном сочленении, то есть на нейромышечный синапс или на так называемые концевые пластинки. Они действуют на концевые пластинки только двигательных, но не чувствительных нервов и поэтому не вызывают потери болевой чувствительности.

Парализующее (расслабляющее) действие релаксантов на скелетную мускулатуру распространяется в определенной последовательности. Вначале расслабляется мускулатура головы и шеи, затем наступает расслабление мышц конечностей, туловища и в последнюю очередь парализуются дыхательная мускулатура, межреберные мышцы и диафрагма. Дыхание при этом на некоторое время останавливается, но дыхательный центр остается неповрежденным. Возвращение к норме происходит в обратном порядке.

Практически релаксант не является обезболивающим или снотворным средством. Без наркотического выключения сознания у больного релаксантами пользоваться нельзя.

В настоящее время в анестезиологии довольно четко определились границы использования мышечных релаксантов. Они применяются: 1) для облегчения интубации трахеи; 2) для применения искусственной вентиляции легких у больных, находящихся в состоянии наркоза, и 3) для проведения поверхностного наркоза с использованием сравнительно меньшего количества основного анестетика.

Наиболее практическое значение получили так называемые деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты. Деполяризующие релаксанты изменяют расположение ионов калия и натрия в нервно-мышечном сочленении и тем самым создают стойкую деполяризацию, то есть изменение электрического заряда, при котором невозможен переход возбуждения с нерва на мышцу.

Деполяризующие и недеполяризующие релаксанты

а) проведение легочной вентиляции при применении мышечных релаксантов

б) осложнения при использовании релаксантов

МИОРЕЛАКСАНТЫ (греч. mys, my мышца + лат. relaxare ослаблять, смягчать; син. мышечные релаксанты ) - лекарственные средства, уменьшающие тонус скелетных мышц и вызывающие в связи с этим снижение двигательной активности вплоть до полной обездвиженности.

Различают М. центрального и периферического типов действия.

К М. периферического действия относят курареподобные вещества (см.), к-рые вызывают релаксацию скелетных мышц за счет блокады нервно-мышечной передачи (см. Синапс). В соответствии с характером влияния на нервно-мышечную передачу среди препаратов этой группы выделяют вещества деполяризующего (дитилин и др.), не деполяризующего (тубокурарина диплацин, квалидил и др.) и смешанного (диоксоний и др.) типов действия. Кроме того, к М. периферического действия можно отнести фармакологически активные соединения, оказывающие прямое угнетающее влияние на тонус и сократимость скелетных мышц путем снижения выделения ионов Ca 2+ из саркоплазматического ретикулума мышечной ткани. В отличие от курареподобных средств такие соединения угнетают прямую возбудимость скелетных мышц и не влияют на нервно-мышечную передачу. Т. о., эти вещества можно рассматривать как периферические М. прямого миотропного действия.

К препаратам данной группы относится дантролен (Dantrolene; 1 -[(5-арилфурфурилиден) амино]-гидантоин), к-рый применяется в мед. практике гл. обр. в виде натриевой соли (Dantrolene sodium; син. Dantrium). Наряду с релаксацией мышц дантролен оказывает нек-рое угнетающее влияние на ц. н. с. Однако в отличие от М. центрального типа действия он не влияет на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса (см.). Чувствительность различных групп скелетных мышц к дантролену неодинакова (мышцы конечностей более чувствительны к его действию, чём дыхательная мускулатура). Препарат удовлетворительно всасывается при различных путях введения, и в т. ч. из жел.-киш. тракта, медленно метаболизируется в печени и выделяется почками преимущественно в виде неактивных метаболитов и частично в неизмененном виде. Период полувыведения его из организма - ок. 9 час.

К М. центрального действия относят так наз. мианезиноподобные (мефенезиноподобные) вещества, к-рые по своим свойствам и механизму мышечно-расслабляющего действия близки к мианезину (мефенезину) - первому препарату этой группы, внедренному в мед. практику. По хим. структуре М. центрального действия можно разделить на следующие группы: 1) производные пропандиола - мианезин, мепротан (см.), изопротан (см.) и др.; 2) производные оксазолидина - метаксолон, хлорзоаксазон; 3) бензодиазепины - диазепам (см.), хлордиазепоксид (см.) и др.; 4) препараты разного хим. строения - орфенадрин и др. Свойствами М. центрального действия обладает также мидокалм.

В эксперименте М. центрального действия уменьшают спонтанную двигательную активность животных и снижают мышечный тонус. В очень высоких дозах они вызывают вялый паралич скелетной мускулатуры и апноэ, обусловленное релаксацией дыхательных мышц. В субпаралитических дозах М. центрального действия устраняют у животных явления децеребрационной ригидности и гиперрефлексии, ослабляют судороги, вызываемые стрихнином и электрическим током. Кроме того, большинство М. центрального действия обладает седативными, а нек-рые препараты (напр., бензодиазепины, мепротан) транквилизирующими свойствами и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических средств.

В отличие от М. периферического действия центральные М. даже в сублетальных дозах практически не влияют на нервно-мышечную передачу или прямую возбудимость скелетных мышц. Механизм мышечнорасслабляющего действия препаратов этой группы обусловлен их угнетающим влиянием на синаптическую передачу возбуждения в ц. н. с. Общим свойством центральных М. является способность подавлять активность вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных путей спинного мозга и нек-рых вышележащих отделов ц. н. с. В связи с этим М. центрального действия активно угнетают полисинаптические рефлексы и существенно не влияют на моносинаптические рефлексы. Определенное значение в механизме действия центральных М. имеет также угнетение нисходящих тормозных и облегчающих влияний со стороны ряда надсегментарных структур (ретикулярная формация, подкорковые ядра) на двигательные центры спинного мозга.

М. используют в различных областях мед. практики в целях снижения тонуса скелетной мускулатуры. При этом выбор препаратов для той или иной цели осуществляется с учетом широты их миопаралитического действия. Так, подавляющее большинство курареподобных веществ деполяризующего, не деполяризующего и смешанного типов действия, имеющих малую широту миопаралитического действия, используют в целях тотальной миорелаксации гл. обр. в анестезиологии, а также при лечении столбняка и для профилактики травматических осложнений при проведении электросудорожной терапии.

Центральные М., дантролен и курареподобные средства из числа третичных аминов - мелликтин (см.) и др.- имеют большую широту миопаралитического действия, что позволяет использовать их в целях снижения мышечного тонуса без угнетения или выключения спонтанного дыхания. Такие препараты используют при заболеваниях, сопровождающихся патол, повышением тонуса скелетных мышц. В неврол, практике, напр., их применяют при спастических состояниях различного происхождения (церебральные и спинномозговые параличи, болезнь Литтла, спастическая кривошея и др.). М. центрального действия применяют также при мышечных контрактурах травматического или воспалительного (напр., при ревматических заболеваниях) происхождения. Применение препаратов данной группы при указанной патологии способствует не только уменьшению болевых ощущений в мышцах пораженной области (вследствие снижения тонуса мышц), но и позволяет более эффективно осуществлять реабилитацию больных, т. к. устранение контрактур облегчает проведение леч. физкультуры. В анестезиол, практике М. центрального действия и дантролен используют относительно реже, чем курареподобные вещества, и применяют по иным показаниям.

Побочное влияние М. центрального действия и дантролена проявляется гл. обр. слабостью, сонливостью, головокружением, диспептическими расстройствами. Возможно появление аллергических реакций. Указанные препараты не следует назначать во время работы лицам, профессия к-рых требует точных и быстрых психических и двигательных реакций (водители транспорта и др.).

Применение миорелакеантов в анестезиологии

В анестезиологии для достижения глубокой мышечной релаксации при проведении оперативных вмешательств, нек-рых диагностических процедур и искусственной вентиляции легких используют препараты из группы курареподобных веществ. В зависимости от предполагаемой продолжительности оперативного вмешательства или диагностической процедуры выбор отдельных курареподобных препаратов производят с учетом длительности их действия. Так, для кратковременной (в течение нескольких минут) миорелаксации (при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костных отломков, кратковременных операциях и диагностических процедурах) целесообразно использовать курареподобные препараты короткого действия, напр, дитилин (см.), тубокурарин (см.), анатруксоний (см.), павулон и др.; препараты с большой продолжительностью действия применяют гл. обр. для поддержания длительной миорелаксации в течение операций под наркозом с управляемым дыханием, при искусственной вентиляции легких, сложных и продолжительных диагностических процедурах. Дитилин для достижения длительной миорелаксации может быть использован только при условии его введения фракционным способом или методом капельной инфузии. При помощи курареподобных препаратов можно вызвать тотальную или частичную блокаду нервно-мышечной передачи. К тотальной блокаде прибегают во время длительных операций, требующих глубокой миорелаксации и выполняемых, как правило, в условиях эндотрахеальной общей анестезии (см. Ингаляционный наркоз).

В случаях, когда не требуется тотальной миорелаксации. но в ходе операции может понадобиться расслабление мышц определенной части тела (живота, конечностей), осуществляют частичную блокаду скелетной мускулатуры введением малых доз курареподобных препаратов. Наиболее удобны для этой цели препараты не деполяризующего типа действия.

В связи с сохранением спонтанного дыхания оперативные вмешательства в этом случае могут быть выполнены под масочным наркозом при условии тщательного наблюдения за состоянием газообмена и готовности компенсировать ею нарушения вспомогательной или искусственной вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Методика проведения тотальной миорелаксации при наркозе, проводимом при помощи специальных масок (см. Маска для наркоза) без интубации трахеи, широкого распространения не получила.

При комбинированном применении курареподобных препаратов следует помнить, что введение обычной дозы недеполяризующих веществ (напр., тубокурарина) после неоднократных инъекций дитилина вызывает более глубокий и продолжительный нервно-мышечный блок, чем в обычных условиях. Многократное введение дитилина после применения недеполяризующих препаратов в обычных дозах вслед за кратковременным антагонизмом приводит к углублению нервно-мышечного блока конкурентного типа и затягиванию периода восстановления мышечного тонуса и дыхания. Для оценки характера нервно-мышечной блокады, вызываемой курареподобными препаратами, может быть использован метод электромиографии (см.). Электромиографически недеполяризационный нервно-мышечный блок характеризуется постепенным снижением амплитуды потенциала действия мышцы без предшествующего облегчения нервно-мышечной передачи и мышечных фасцикуляций, выраженным пессимумом частоты раздражения и феноменом посттетанического облегчения. Для деполяризационного (двухфазного) нервно-мышечного блока характерно преходящее облегчение нервно-мышечной передачи, сопровождающееся мышечными фасцикуляциями, и быстрое последующее развитие нервно-мышечного блока. В первой фазе амплитуда одиночного потенциала действия мышцы снижена, тетанус устойчив, феномен посттетанического облегчения отсутствует. Во второй фазе выявляются более или менее выраженные пессимум частоты раздражения и феномен посттетанического облегчения нервно-мышечной передачи. Электромиографические признаки второй фазы отмечаются уже при первом введении дитилина и диоксония, а с увеличением числа инъекций выраженность и устойчивость этих признаков возрастают.

Применение курареподобных препаратов при миастении представляет особую проблему. Больные миастенией (см.) чрезвычайно чувствительны к препаратам деполяризующего типа. Введение им стандартной дозы дитилина приводит к развитию двухфазного нервно-мышечного блока с ярко выраженными признаками второй фазы, в связи с чем повторные инъекции препарата могут привести к чрезмерно длительной и глубокой миорелаксации, нарушению восстановления дыхания и мышечного тонуса. При оперативном лечении миастении получила распространение методика аутокураризации, заключающаяся в снижении дозы или отмене антихолинэстеразных средств перед операцией, использовании минимальной дозы дитилина при интубации и проведении гипервентиляции во время операции, что позволяет избежать повторных введений этого препарата или ограничиться минимальными его дозами.

Абсолютных противопоказаний к применению курареподобных средств нет, однако при нек-рых заболеваниях могут быть противопоказаны отдельные препараты данной группы. Поэтому большое значение имеет рациональный и обоснованный выбор курареподобных препаратов с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний. Так, у больных с почечной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного равновесия, ацидозом, гипопротеинемией отмечается повышенная чувствительность к М. из группы курареподобных веществ недеполяризующего типа действия (тубокурарин и др.), а также к курареподобным препаратам смешанного типа действия (диоксонию и др.) в связи с нарушением распределения и элиминации этих препаратов. Частой причиной необычно длительного действия дитилина является снижение активности псевдохолинэстеразы - фермента, осуществляющего гидролиз этого препарата (при генетических дефектах фермента, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, хрон, нагноительных процессах, кровотечениях, истощении). Нежелательно применять дитилин во время глазных операций и у больных с повышенным внутричерепным давлением в связи с его способностью повышать внутриглазное и внутричерепное давление. Применение дитилина опасно также у лиц с обширными ожогами, параплегией, длительной иммобилизацией.

Осложнения при применении курареподобных средств в значительной степени обусловливаются нерациональным выбором препаратов для данного больного, а также применением препаратов без учета характера их взаимодействия между собой и с препаратами из других групп лекарственных средств. Наиболее частым осложнением при применении курареподобных средств в анестезиологии является продленное апноэ - необычно длительное угнетение дыхания и мышечного тонуса после использования средней дозы препарата. После введения препаратов конкурентного типа, а также диоксония продленное апноэ может развиться у больных с почечной недостаточностью, ацидозом, нарушениями водно-электролитного равновесия, гиповолемией и в результате потенцирующего влияния нек-рых препаратов (общих и местных анестетиков, ганглиоблокаторов, хинидина, дифенина, бета-адреноблокаторов). Неоднократные инъекции дитилина, предшествующие введению тубокурарина, также могут способствовать развитию продленного апноэ. Миопа-ралитическое действие дитилина отчетливо потенцируют антихолинэстеразные средства, пропанидид, аминазин, цитостатики (циклофосфан, сарколизин), трасилол. Кроме того, причиной замедленного восстановления дыхания и мышечного тонуса после применения дитилина могут явиться гиперкапния (см.) и дыхательный ацидоз (см.). Для декураризации широко используют антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и др.), блокирующие холинэстеразу и способствующие тем самым накоплению ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к облегчению нервно-мышечной передачи, нормализации дыхания и мышечного тонуса. Возможно также применение средств, увеличивающих синтез и выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (джермин, пимадин и менее эффективные гидрокортизон, пантотенат кальция).

Грозным, хотя и сравнительно редким осложнением, связанным с применением курареподобных веществ, является рекураризация. Под рекураризацией понимают углубление остаточной миорелаксации вплоть до апноэ или резкого угнетения дыхания, к-рое развивается, как правило, в первые два часа после операции под влиянием ряда факторов, нарушающих распределение, метаболизм и элиминацию препаратов. К таким факторам относятся дыхательный и метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного равновесия, гиповолемия, артериальная гипотония, воздействие нек-рых препаратов (антибиотиков из группы аминогликозидов, хинидина, трасилола, циклофосфана), неадекватная декураризация антихолинэстеразными средствами в конце операции.

После введения дитилина и, в меньшей степени, диоксония происходит освобождение заметных количеств калия из скелетных мышц во внеклеточную жидкость, в результате чего нередко развивается преходящая брадикардия, реже - атриовентрикулярный блок, очень редко - асистолия (последние два осложнения описаны только после применения дитилина).

Тубокурарин и квалидил обладают способностью освобождать гистамин, в связи с чем отмечается преходящая тахикардия, не требующая обычно специального лечения. К редким осложнениям, связанным с применением тубокурарина и других курареподобных веществ недеполяризующего действия, относится так наз. прозериноустойчивая кураризации. Обычно причиной неэффективности антихолинэстеразных средств, примененных с целью декураризации, является их введение на фоне очень глубокой блокады нервно-мышечной передачи либо на фоне метаболического ацидоза. Описаны случаи прозериноустойчивой кураризации после применения средней дозы тубокурарина на фоне неоднократного предварительного введения дитилина.

Лечение осложнений: обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких вплоть до восстановления нормального мышечного тонуса и устранение причины осложнения.

В анестезиологии М. используют и по другим показаниям. Так, М. центрального действия, обладающие выраженным транквилизирующим действием, напр, диазепам, мепротан, можно использовать в качестве средств для премедикации перед наркозом (см.). Мидокалм применяют при проведении электроанестезии (см.). Диазепам в комбинации с наркотическим анальгетиком фентанилом применяют для целей так наз. атаралгезии (сбалансированной анестезии) при проведении нек-рых оперативных вмешательств. Кроме того, М. центрального действия иногда используют для подавления мышечной дрожи и снижения теплопродукции при гипертермическом синдроме (см.). Способностью купировать проявления этого синдрома, возникающего иногда после применения ингаляционных анестетиков (напр., фторотана) и дитилина, обладает также дантролен.

Библиография: Харкевич Д. А. Фармакология курареподобных средств, М., 1969; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, p. 239, N. Y. a. o., 1975; Physiological pharmacology, ed. by W. S. Root a. F. G. Hoffmann, v. 2, p. 2, N. Y.-L., 1965; PinderR.M. a. o. Dantrolene sodium, a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in spasticity, Drugs, v. 13, p. 3, 1977.

В. К. Муратов; В. Ю. Словентантор, Я. М. Хмелевский (анест).

Мышечные релаксанты в анестезиологии Акулов М. С. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ НГМА Нижний Новгород

Мышечные релаксанты Миорелаксанты – это лекарственные средства, блокирующие нейромышечную передачу и снижающие тонус скелетной мускулатуры. К миорелаксантам периферического действия относятся курареподобные препараты, в результате их действия нарушается нервномышечная передача и происходит полное расслабление мышечной ткани, обездвиживание. Препараты центрального действия не вызывают полного обездвиживания и в основном обладают седативными свойствами

Миорелаксанты (МР) - вещества нарушающие проводимость в нервномышечном синапсе. Вызывают релаксацию скелетных мышц Не действуют на гладкую мускулатуру!

МОТОРНАЯ ЕДИНИЦА Аксон мотонейрона, разветвляясь в мышце, иннервирует не одну а целую группу мышечных волокон (Моторная или двигательная единица) ДЕ (МЕ) разных мышц человека содержит неодинаковое число мышечных волокон. Оно варьирует от нескольких единиц до нескольких сотен. 7 – прямая мышца глаза 562 - передняя большеберцовая 2037 - икроножная.

S- отростки шванновских клеток, М- базальная пластинка между нервом и мышцей S А М А- конечная ветвь аксона в мембране мышечного волокна

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МР - Облегчение интубации трахеи - При проведении ИВЛ во время операции - Создание релаксации в области операции - Для снятия судорог во время эпилепсии и столбняке - При репозиции переломов - При выполнении бронхоскопии Не угнетают сознание!

Впервые в яваре 1942 г. курареподобное вещество (активный компонент тубокурарина интакострин) применили Гарольд Гриффит (Harold Griffith) и Энид Джонсон (Enid Jonson). Это послужило началом развития нового направления в анестезиологии.

Немного истории 1942 г Гарольд Гриффит ввел интокострин во время масочного наркоза для расслабления мускулатуры. Так началась эра использования мышечных релаксантов во время наркоза. (На самом деле кураре известно с 16 века. Экстракт из коры южноамериканских деревьев видов Str. Chondodendron применяли для охоты на зверей. Клод Бернар показал, что кураре действует периферически, не задевая ЦНС

Миорелаксанты Короткого действия – Сукцинилхолин декаметоний (деполяризующие), Мивакурий (недеполяр) Длительного действия: Тубокурарин, Метокурин, Доксакурий, Пиперкуроний (ардуан), Панкуроний (павулон), Галламин Средней продолжительности действия: Атракурий (тракриум), Векуроний (норкурон), Рокуроний (эсмерон), Цисатракуриум (нимбекс)

Миорелаксанты в формуляре в МЗ НО Атракурия безилат Мивакурия хлорид Пипекурония бромид Рокурония бромид Суксаметония йодит Суксаметония хлорид Суксаметоний бромид Цисартакуриум безилат Тракриум Мивакрон Ардуан Эсмерон Дитилин Листенон Миорелаксин Нимбекс

Идеальный МР 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Недеполяризующий механизм действия Быстрое наступление блока Короткая продолжительность действия Быстрое разрешение нервномышечного блока Отсутствие кумуляции Отсутствие нежелательного воздействия на сердечно-сосудистую систему Отсутствие способности к высвобождению гистамина Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Образование фармакологически неактивных метаболитов 80’s Booij et al. Наличие антидота! 1. Быстрое наступление блока – 60% 2. Быстрое восстановление – 55% 3. Отсутствие высвобождения гистамина- 47% 4. Управляемость (титрование) – 41% 5. Стабильная гемодинамика – 36% 6. Отсутствие бронхоспазма – 34% 7. Низкие расходы – 28% 8. Отсутствие кумуляции – 24% 9. Отсутствие фасцикуляций – 9% 2001 Blobner et al.

Требования к миорелаксантам Недеполяризующий механизм действия Быстрое начало действия Короткая продолжительность действия Быстрое восстановление Н-М передачи Отсутствие кумулятивного эффекта Отсутствие побочных эффектов со стороны ССС Отсутствие влияния на гистамин Обратимость действия при введении ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Фармакологически не активные метаболиты

Деполяризующие миорелаксанты – особенности действия Вызывают м. ре. в течение 30 -40 сек Длительность действия 4 -6 мин (в ходе операции удлиняется) Вызывают мышечные фасцикулляции Вызывают гиперкалиемию, особенно у обожженных Вызывают повреждение миофибрилл Вызывают мышечные боли после операции Повышают внутриглазное давление Провоцируют злокачественную гипертермию Вызывают выброс гистамина При длительном введении накапливается холин, который действует как тубокурарин. В этих случаях антагонистом является прозерин, или галантомин.

Деполяризующий блок Дает фасцикуляции (фаза I) Не дает феномена угасания Не дает посттетанического облегчения Потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Сукцинилхолин 1952 год Единственный деполяризующий МР МР с самым быстрым началом действия и с самым коротким временем действия Используется исторически для интубации Выведение с помощью псевдохолинэстеразы Фармакологические характеристики ü ü ED 95 0, 29 мг/кг Интубационная доза: 1 - 2 мг/кг Время начала действия: 30 - 60 с Клиническая продолжительность действия: 2 - 6 мин Начало действия видно по лицу больного (если не применяли прекураризацию)

Сукцинилхолин Свойства Клинические недостатки Деполяризующий (структура) Большое количество противопоказаний Побочные эффекты: 1. Самый высокий риск анафилактических реакций 2. Снижение тонуса сфинктера пищевода – 3. 4. 5. 6. 7. 8. Псевдоэстеразная активность возможность регургитации Злокачественная гипертермия Выраженное слюноотделение Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия Гипрекалиемия Повышение ВГД, ВЧД, ВЖД Использование с предосторожностью у больных с печеночной и почечной недостаточностью

Сукцинилхолин Неблагоприятные побочные реакции Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия ВГД ВЖД Ригидность жевательной мускулатуры Выраженная саливация Миоглобинемия Освобождение гистамина Сердечно-сосудистые: ЧСС или Анафилаксия выброс К+ Злокачественная гипертермия

Особенности действия недеполяризующих миорелаксантов Н-м блок развивается через 1 -4 минуты после введения Длительность н- мышечного блока от 15 до 60 минут Не вызывают миофасцикулляций Способны кумулировать При заболеваниях печени и почек блок удлиняется

Холинэстераза В плазме - холинэстераза (ложная ХЭ, псевдо ХЭ) В эритроцитах – ацетилхолинэстераза (холинэстераза эритроцитов) За 1 с 1 молекула АЭ гидролизует 10 тысяч молекул АХ Анти. ХЭ вещества: короткого действия- (эдрофоний) среднего (прозерин, галантомин) длительного (армин, ДФФ).

Недеполяризующий конкурентный блок Не дает фасцикуляций Дает феномен угасания (Fade) Дает посттетаническое облегчение Реверсируется антихолинэстеразными препаратами Э. М. Н. , 2009

Недеполяризующий неконкурентный блок Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер Особенно: сукцинилхолин + изофлуран! Дает феномен угасания Не дает посттетанического облегчения Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока Деполяризующий (всегда неконкурентный) Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов ДМ + ДМ … ДМ + НДМ … НДМ + ДМ … «Нужен ли нам еще сукцинилхолин? . . . » Один релаксант на всё!

Миорелаксанты: Классификация FDA Действие Ультракороткое Короткое Среднее Длительное начало действия (мин) клиническая продол-ть (мин) 4 > 50 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Бензилизохинолины атракурий Тракриум® 1983 мивакурий Мивакрон® 1992 цисатракурий Нимбекс® 1996 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Аминостероиды панкуроний Павулон® 1968 пипекуроний Ардуан векуроний Норкурон® 1983 рокуроний Эсмерон® 1994 = Земурон® (США) Э. М. Николенко, 2009

Мивакурий (Мивакрон) Бензилизохинолин Внедрен в 1993 Напоминает атракуриум, но начало более медленное Ультракороткое действие Рекомендуется для интубации трахеи Возможна продленная инфузия На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин Э. М. Николенко, 2009

Атракурий (Тракриум) Бензилизохинолиновый препарат Внедрен в 1982 Короткое действие Нет прямых побочных рецепторных эффектов Либератор гистамина! Элиминация Hoffmann Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Фармакологические характеристики атракурия (Тракриума) ED 95 0, 25 мг/кг Интубационная доза: 0. 5 -0, 6 мг/кг Время интубации: 120 - 180 с Клиническая продолжительность Индекс восстановления 25 - 75%: 14 мин действия: 25 - 45 мин

Тракриум. 1983 Внеорганная элиминация Хофмана Отсутствие остаточного блока Быстрое и предсказуемое восстановление Идеален для больных с печеночной/ почечной недостаточностью Готовый раствор для применения Факты Значительное высвобождение гистамина (последствие – нестабильная гемодинамика) Легко распадается при высоких температурах Внеорганная элиминация (40%) – активные метаболиты (повышение судорожной активности, гепатотоксичность) 60% - другие пути элиминации (плазменные эстеразы, печень, почки)

Цисатракурий (Нимбекс) Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия Внедрен в 1997 Малореактогенен В 3 -5 раз сильнее атракурия Начало действия более медленное Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы Э. М. Николенко, 2009

Фармакологические характеристики Цис-атракурия (Нимбекс) ED 95 0. 05 мг/кг Интубационная доза: 0, 1 – 0, 2 мг/кг Время интубации: 120 - 150 с Клиническая продолжительность действия: 40 - 60 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 13 -15 мин

Нимбекс (цисатракурий). Преимущества Свойства Преимущества/Клинические проявления Внеорганная элиминация Быстрое восстановление больных с печеночной и почечной недостаточностью Отсутствие значимого высвобождения гистамина Снижен риск анафилактических реакций (подходит для больных с СС патологией и атопиями) Недостатки Свойства Недостатки /Клинические проявления Средняя продолжительность действия, нет дозозависимости, не подходит для коротких процедур Специальные условия хранения Разлагается при высокой температуре Медленное начало действия Не подходит для быстрой последовательной анестезии Менее предсказуемые условия для интубации

Векуроний (Норкурон) Аминостероид Внедрен в 1980 Действие средней продолжительности Реакции относительно редки Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон) Аминостероид Внедрен в 1995 По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее Слабый м-холинолитик Начало действия через 60… 90 с Высокая стабильность фармакокинетики Выделение: 55% - желчь, 35% - моча Э. М. Николенко, . 2009

Фармакологические характеристики векурония бромида (Норкурон) ED 95 0. 07 мг/кг Интубационная доза: 0, 08 – 0, 1 мг/кг Время интубации: 90 - 120 сек Клиническая продолжительность действия: 25 -35 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 10 - 15 мин Метаболизм и элиминация Почечная экскреция 30 % (в неизмененном виде) Экскреция с желчью 65 % Печеночный метаболизм (дезацетилирование) активные метаболиты: 3 -ОН (5%) 17 -ОН (?) 3, 17 -ОН (?)

Норкурон. Преимущества Свойства Преимущества/клинические проявления Взаимодействует практически только с никотиновыми рецепторами Стабильная гемодинамика/ подходит для использования у пациентов с СС патологией Практически отсутствует высвобождение Минимальный риск анафилактических гистамина реакций МР средней продолжительности действия Минимальный риск остаточного блока Норкурон. Слабые стороны Свойства Недостатки/ клинические проявления Активные метаболиты Риск кумуляции и увеличения продолжительности восстановления Среднее время начала действия Не приемлем при необходимости быстрой интубации

Норкурон. Позиционирование 1983 МР средней продолжительности действия Высокий уровень безопасности со стабильной гемодинамикой и отсутствием высвобождения гистамина Известен как “ золотой стандарт” Факты МР средней продолжительности действия Активные метаболиты Поставляется в виде порошка, необходимо разведение

НМБ на этапах анестезии: восстановление Декураризация Неостигмин (прозерин) 0, 07 мг/кг Рекураризация Простигмин (калимин) Галантамин (нивалин)

Прозерин (неостигмина метилсульфат) В ампулах 0, 05% - 1 мл (0, 5 мг) Обратимо блокирует холинэстеразу, приводит к накоплению и усилению действия АХ Урежает ЧСС, увеличивает секрецию слюнных, потовых, бронхиальных и ЖКТ. (гиперсаливация, бронхорея, суживает зрачок, спазмирует бронхи, усиливает перистальтику кишечника, снижает внутриглазное давление) Показания: миастения, атония ЖКТ, атония мочевого пузыря, устранение остаточных нарушений нервно- мышечной проводимости применении мышечных релаксантов. ДЕКУРАРИЗАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО, НО НЕ АДЕКВАТНОГО ДЫХАНИЯ! Порядок декураризации: Считаем ЧСС, затем вводится атропин 0. 5 -1 мг, через 2 -3 мин считаем ЧСС, если произошло учащение вводится прозерин 2 - 3 мл. Ждем восстановления адекватного дыхания. Способность больного поднять голову над операционным столом и удержать ее в течение нескольких минут, а так же поднять руку и удержать ее в вертикальном положении, и удерживать ногу в согнутом в коленном суставе. При наличии этих показателей проводим экстубацию трахеи.

Монокомпонентная миоплегия – нейромышечная блокада с помощью препарата, обеспечивающего миорелаксацию на всем протяжении анестезии, начиная с интубации трахеи. Э. М. Николенко, 2009

Преимущества монокомпонентной миоплегии Меньшая медикаментозная нагрузка Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии Более простой режим назначения Более управляемая миорелаксация Выгода Э. М. Николенко, 2009

Обзор МР Препарат Листенон Дитилин Павулон Ардуан Тракриум Мивакрон Нимбекс Норкурон ЭСМЕРОН ++ - - - + Дозозависимый эффект - + - - - + ++ Отсутствие высвобождения гистамина - + - - ± ++ + Стабильность гемодинамики - ± - - + + + Предсказуемое + быстрое восстановление + - ± ± + + + Обратимость - ± ± - ± + + Отсутствие кумуляции + - + + + критерии Быстрая интубация

Заключение Осознанный выбор миорелаксанта и использование мониторинга НМП позволяют обеспечить максимально управляемую и безопасную миоплегию во время оказания анестезиологического пособия

1975 год ANESTHESIOLOGY 1975; 42: 236 -9. Редакционная статья в журнале Anesthesiology Savarese JJ и Kitz R. Does clinical anesthesia need new neuromuscular blocking agents? «Нужны ли клинической анестезиологии новые миорелаксанты? » Ответ: Да, если новые медикаменты «…предоставят практическому анестезиологу дополнительные клинические возможности, расширяющие спектр безопасности пациента…» .

Русский музей СПб Анна Андреевна Ахматова (В 1914 г) Художник Альтман Натан Исаевич (1889 -1970)

1. Обеспечение условий для интубации трахеи.

2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.

4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Характеристика основных препаратов, методика их применения

Единственным используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

Основными качествами, определяющими его популярность вопреки многочисленным побочным эффектам являются очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) и его кратковременность (менее 10 мин). Препарат вводится в дозе 1-1,5 мг/кг. Следует однако отметить, что если применяется прекураризация, то интубационная доза сукцинилхолина увеличивается в 1,5 раза.

Сукцинилхолин быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. После дозы 1 мг/кг продолжительность действия его составляет 6-8 мин. Иногда его применяют и для поддержания релаксации, вводя в виде инфузии со скоростью от 20 до 110 мкг/кг/мин (в среднем - 60 мкг/кг/мин), особенно для кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия) и операций.

Учитывая многочисленность и выраженность побочных эффектов, зачастую перечеркивающих положительные качества сукцинилхолина, в настоящее время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие релаксанты только при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание в случае неудачи - хотя даже это положение спорно, ряд авторов полагает, что в этой ситуации следует вообще отказаться от применения миорелаксантов) или при высоком риске регургитации и аспирации ("полный" желудок), в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи)..

Элиминация препарата осуществляется за счет его разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.

Метаболизм препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.

Из достаточно большого перечня недеполяризующих релаксантов мы рассмотрим только наиболее часто использующиеся. И начнем мы с представления об идеальном миорелаксанте.

Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):

высокая активность;

конкурентный механизм действия;

избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;

быстрое начало действия;

кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);

отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

отсутствие побочных эффектов;

низкая токсичность;

отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;

наличие эффективных антагонистов;

стойкость при хранении;

рентабельность для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

	Высвобождение гистамина		Ганглионарная стимуляция	Форма выпуска	Дозировка	Время развития блока	Продолжительность действия
Сукцинилхолин
d-тубокурарин
Метокурин
Панкуроний
Доксакурий
Векуроний
Цисатракурий
Рокуроний
Мивакурий

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант	Метаболизм	Главный путь элиминации	Начало действия	Длительность действия	Высвобождение гистамина	Блокада блуждающего нерва	Относительная мощность	Относительная стоимость
Тубокурарин	Незначительный
Метокурин	Незначительный
Атракурий		Незначительный
Мивакурий		Незначительный
Доксакурий	Незначительный
Панкуроний
Пипекуроний
Векуроний
Рокуроний	Незначительный

По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими миорелаксантами в мире на сегодняшний день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.

Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

35. Нейролептанальгезия. Аспекты применения.

Нейролептанальгезия(НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота. Показания к проведению: продолжительные тяжелые операции на всех отделах грудной и брюшной полостей, в особенности на сердце, крупных сосудах, а также нейрохирургические вмешательства повышенной травматичности; операции повышенного риска у больных в тяжелом состоянии, пожилом возрасте, с сопутствующей патологией; выполнение специальных операций, требующих постоянного контакта хирурга с больным (отология, нейрохирургия и др.). Абсолютные противопоказания к НЛА встречаются только в акушерско-гинекологической клинике при кесаревом сечении до момента извлечения плода. Относительные противопоказания к НЛА имеются при заболеваниях экстрапирамидной системы, при бронхиальной астме, у наркоманов.

36. Регионарные методы анестезии (определение, классификация, показания к применению).

Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Регионарная анестезия класс:

Проводниковая– блок. передачи импульса на ур ствола нерва или нерв.сплетений-эпидуральная – блок передачи импульса на ур корешков спинномозговых нервов путем введение анестетика в ЭПИДУРАЛЬНО Е пространство.-спинальная – блок передачи импульса на ур корешков спинномозговых нервов путем введение анестетика в СУБДУРАЛЬНОЕ пространство.-плексусная - осуществляемое путем введения раствора анестетика в зону нервного сплетения.

Общепринятыми показаниями для регионарной анестезии являются: интраоперационная анальгезия; послеоперационное обезболивание; лечение хроническое нейропатической боли, а также боли, связанной со злокачественными опухолями; проведение превентивной анальгезии (вероятность возникновения послеоперационного хронического болевого синдрома будет гораздо меньшей, если эпидуральная анестезия будет начала за сутки до проведения эндопротезирования коленного сустава, или вероятность возникновения фантомных болей будет меньшей, когда эпидуральная анестезия начинается до, а не после ампутации пораженной конечности).