Под поясничной грыжей живота (Hernia lumbalis) принято понимать грыжевое образование на задней, боковой брюшных стенках, выходящее через разные щели между мышцами, костями поясничной области.
Основными анатомическими образованиями, через которые возникают поясничные грыжевые образования, являются треугольник Пти (Petit), промежуток Гринфельта-Лесгафта, апоневротические щели.
Треугольник Пти ограничивается сзади наружным краем широкой мышцы спины, спереди внутренним краем наружной косой мышцы, снизу гребешком подвздошной кости. В области треугольника Пти под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом находится внутренняя косая мышца.
Промежуток Гринфельта - Лесгафта имеет чаще четырехугольную форму. Верхнюю границу его составляют нижняя задняя зубчатая мышца и XII ребро, медиально он отграничивается продольными мышцами позвоночника, квадратной мышцей поясницы, спереди и снизу идет край внутренней косой мышцы. Форма и величина промежутка могут меняться зависимо от длины XII ребра - при длинном ребре промежуток Гринфельта - Лесгафта иногда отсутствует или имеет вид щели, а при коротком ребре он увеличивается в размерах.
Апоневротические щели обычно образуются на месте прохождения сосудов и нервов, но могут иногда появляться в результате разрыва или неправильного развития апоневроза. Этиологические моменты поясничного грыжевого образования бывают весьма различны. Борхардт различает врожденные грыжевые выпячивания, травматические, патологические, развившиеся после гнойников в этой области, и самопроизвольные. Среди причинных моментов, способствующих возникновению грыжевого образования, можно встретить атрофию мышц, воспалительные процессы, холодные абсцессы. Грыжевые выпячивания встречаются слева чаще, чем справа, двусторонние наблюдаются редко.
Под названием «поясничная живота» объединяются все грыжевые образования поясничной области. Грыжевое выпячивание может выходить через треугольник Пти - нижняя поясничная грыжа - и через промежуток Гринфельта- Лесгафта, под XII ребром, в боковой части брюшной стенки - верхняя, которая может выходить наружу и через треугольник Пти. Кроме грыжевых образований, имеющих грыжевой мешок, встречаются случаи, когда через грыжевые ворота выходят органы, покрытые брюшиной лишь частично, например восходящая или нисходящая ободочные кишки, или совсем не имеющие брюшины, как, например, почка. Наиболее частым содержимым есть тонкая кишка, сальник. Симптомом является наличие выпячивания, которое изменяется в размерах зависимо от различных положений больного и увеличивается при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание, выходящее через треугольник Пти, чаще располагается непосредственно под кожей. Те же грыжевые выпячивания, которые выходят через промежуток Гринфельта - Лесгафта, покрыты обычно или широкой мышцей спины или наружной косой мышцей.
Поясничные грыжи брюшной стенки дают болевые ощущения и ряд симптомов со стороны кишечника в зависимости от органа, находящегося в ней.
Распознавание этой патологии обычно не представляет затруднений. Исчезновение грыжевого выпячивания при положении больного на здоровом боку или на животе и появление его при поворачивании больного на другой бок позволяет поставить правильный диагноз. Труднее определить в грыжевом образовании характер содержимого, но все же признаки, которые являются типичными для распознавания тонкой кишки, сальника, позволяют правильно разобраться при поясничной грыже. Рентгенологический метод является важным дополнительным средством, помогающим в детальном исследовании больного.
Большие трудности в диагностике возникают при невправимых грыжах, особенно сальника, поэтому можно легко допустить ошибку, приняв за грыжку обычную липому, которая проходит через щели брюшной стенки.
Лечение поясничных грыж живота
Радикальное лечение поясничных грыж может быть только оперативным, но нередко больные довольствуются ношением бандажа. При наличии поясничной грыжи, возникшей после нефрэктомии и других , лучшим способом является освобождение тканей от рубцов и их анатомическое восстановление. Большинство
Кожа области утолщена. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией лежит слой жировой клетчатки, распространяющийся в ягодичную область, - образуется пояснично-ягодичная подушка (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция области покрывает широчайшую мышцу спины и переходит на наружную косую мышцу живота (рис. 140). Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) начинается от заднего участка крыла подвздошной кости, поверхностного листка f. thoracolumbalis, остистых отростков 6 нижних грудных позвонков и 4 нижних ребер, следует кнаружи и кверху, собираясь в пучок, и заканчивается на crista tuberculi minoris плеча. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) тонкими листками расположена глубже предыдущей. Начинается от поверхностного листка f. thoracolumbalis в области от X грудного до II поясничного позвонков, следует кнаружи и заканчивается 4 зубцами на IX-XII ребрах.
Рис. 140. Мышцы поясницы.
1 - m. trapezius; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior infetior; 4 - XII ребро; 5 - четырехугольник Лесгафта; 6 - m. obliquus abdominis infernus; 7 - crista iliaca; 8 - t. thoracolumbalis; 9 - trigonum lumbale (Petiti); 10 - m. obliquus abdominis externus.
Следующим слоем является грудино-поясничная фасция Вирхова (f. thoracolumbalis), состоящая из двух листков:
1) поверхностного, начинающегося от вершин остистых отростков позвонков и идущая позади выпрямляющей туловище мышцы, 2) глубокого, фиксированного к поперечным отросткам I-IV поясничных позвонков и следующего впереди той же мышцы. У наружного края этой мышцы фасциальные листки срастаются между собой.
Выпрямляющая мышца спины (m. erector spinae) представляет собой комплекс мышц, расположенных продольно по сторонам остистых отростков позвонков. Кнаружи от выпрямляющей мышцы спины находятся широкие мышцы живота (см.стр. 267).
Характер положения мышц поясничной области позволяет выделить участки с недостаточно выраженной мышечной прослойкой, где возможно образование поясничной грыжи. К этим участкам стенки живота относятся: 1) поясничный треугольник Пти (trigonum lumbalis Petiti), ограниченный передненижним краем широчайшей мышцы спины, задненижним краем наружной косой мышцы живота и снизу - крылом подвздошной кости; дно треугольника представлено внутренней косой мышцей живота; 2) поясничный ромб Лесгафта - Грюнфельда (rhombus lumbalis), образованный сверху нижней задней зубчатой мышцей, снаружи - XII ребром, снутри - выпрямляющей мышцей спины и снизу - внутренней косой мышцей живота; дно ромба представлено поперечной мышцей живота.
Внутрибрюшинная фасция (f. endoabdominalis) выстилает глубокие мышцы поясничной области. К последним относятся: 1) квадратная мышца поясницы (rn. quadratus lumborum), начинающаяся от XII ребра и поперечных отростков I-IV поясничных позвонков и следующая тонким листком к внутренней губе крыла подвздошной кости; 2) круглая большая поясничная мышца (m. psoas major), начинающаяся на боковой поверхности тела XII грудного и тел и поперечных отростков поясничных позвонков, идущая вдоль позвонка и под пу-партову связку к малому вертелу бедра; 3) круглая малая поясничная мышца (m. psoas minor), начинающаяся от боковой поверхности XII грудного и I поясничного позвонков и следующая в том же направлении вниз на бедро.
За вчутрибрюшинной фасцией расположен слой клетчатки с жировыми включениями (textus cellulosus retroperitoneale), представляющий собой непосредственное продолжение предбрюшинной клетчатки. Вверх этот слой распространяется как клетчатка поддиафрагмального пространства и внизу переходит в клетчатку малого таза.
Забрюшинная фасция (f. retroperitoneale) (рис. 141) как следующий слой области возникает выше почки, отщепившись от f. endoabdominalis. Подойдя к почке, фасция разделяется на два листка: задний листок, или позадипочечную фасцию (f. retrorenalis), и передний листок, или переднюю фасцию (f. praerenalis). Обходя почку с окружающей ее околопочечной клетчаткой (paranephron) спереди и сзади, листки фасции образуют наружную капсулу почки (capsula renis externa). Ниже почки эти листки сближаются и, будучи соединены между собою соединительнотканными перемычками, продолжаются вниз, сопровождая мочеточники. Следуя внутри, листки фасции принимают участие в образовании фасциальных футляров для аорты, нижней полой вены и их ветвей. У наружного края почки обе фасции сливаются. Передний листок, расщепившись, охватывает надпочечник.
Рис. 141. Сагиттальный (А) и горизонтальный (Б) разрезы через почку.
1 - диафрагма; 2 - надпочечник; 3 - XII ребро; 4 - textus cellulosus retroperitonealis; 5 - paracolon; 6 - почка; 7 - paranephron; 8 - f. praerenalis; 9 - f. retrorenalis; 10 - [. endoabdominalis; 11 - крыло подвздошной кости; 12-ободочная кишка; 13 - брюшина; 14 - m. erector spinae; 15 - f. thoracolumbalis; 16 - m. quadratus lumborum; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. obliquus abdominis externus; 19 - m. obliquus abdominis internus; 20 - m. transversus abdominis; 21 - f. Toldi.
Впереди f. praerenalis расположен третий слой забрюшинной клетчатки, который сосредоточен позади восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки и кнутри от них позади ободочной фасции Тольда. Он называется околоободочной клетчаткой (paracolon). Кнутри этот слой несколько не доходит до средней линии тела, кнаружи распространяется за брюшину боковых каналов брюшной полости. В упомянутых клетчаточных пространствах возможно возникновение самостоятельного воспалительного процесса: 1) параколита при поражениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки; 2) паранефрита с парауретритом при заболеваниях почки с мочеточником; 3) ретроперитонита, возникающего в textus cellulosus при воспалении клетчатки предыдущих пространств, а также малого таза, подвздошной ямки, влагалища, поясничных мышц или околоплевральной клетчатки.
Показания: сужение в области Фатерова соска.
Способы:
По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
При застое в дистальных отделах холедоха применяются:
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия – операция удаления селезенки.
Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).
Оперативные доступы:
Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
Верхняя средникам лапаротомия.
Т-образный или угловой доступ.
Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Условия:
Изолированная перевязка артерии и вены.
Первоначально перевязывается артерия.
Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
Лекция 13. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках. Поясничная область.
Границы:
– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;
– медиально – остистые отростки позвоночника;
– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).
Послойное строение:
Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.
Латеральный состоит из 3 слоев:
M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.
Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):
1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).
2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:
Сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;
Снизу – внутренняя косая мышца живота;
Медиально – наружный край m. erector spinae;
Дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.
Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.
Забрюшинное пространство.
Фасции:
F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.
Клетчаточные пространства:
Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.
Сообщается:
Снизу с позадипрямокишечным пространством;
Сверху с поддиафрагмальным пространством;
Латерально с предбрюшинным пространством.
Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.
Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.
Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.
Механизм фиксации почки :
Брюшное давление.
Сосудистая ножка.
Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:
Слизистая.
Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный).
Адвентиция.
Расположен в клетчатке – paraureteron.
Сужения:
Лоханочное.
В области linea terminalis.
В месте впадения в мочевой пузырь.
Кровоснабжение:
Верхняя 1/3 – а. Renalis;
Средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);
Нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.
Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное(чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы,блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.
Ветви брюшной аорты:
Париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);
Висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).
Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняябрыжеечная артерия, а. sacralis media).
Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).
Внебрюшинные доступы:
Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).
Нефрэктомия (операция удаления почки).
Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.
Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.
Нефротомия (рассечение почки).
Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.
Требования:
Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
Нить не должна контактировать с мочой.
Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
Подводят дренаж.
Пиелотмия (рассечение лоханки).
Показания: инородные тела, камни.
Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.
Рассечение мочеточника.
Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.
Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или
2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.
Шов мочеточника.
Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.
Пластика мочеточника.
Показания: большие дефекты.
Способы;
Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
Стенкой мочевого пузыря (Боари).
Пластика сосудами.
Пластика синтетическим материалом.
Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.
Паранефральная блокада.
Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.
Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.
Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.
Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.
Нефропексия (подшивание почки).
Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Лесгафта - Гринфельта треугольник" в других словарях:
- (П. Ф. Лесгафт, 1837 1909, отеч. анатом; J. С. Grynfelt, 1840 1913, франц. хирург) см. поясничный сухожильный промежуток … Большой медицинский словарь
- (spatium tendineum lumbale; син.: Гринфельта Лесгафта промежуток, Лесгафта щель, Лесгафта Гринфельта треугольник, поясничный промежуток) участок брюшной стенки в поясничной области, ограниченный сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы… … Большой медицинский словарь
- (spatium tendincurn lumbale: син.: Гринфельта Лесгафта промежуток, Лесгафта щель, Лесгафта Гринфельта треугольник, поясничный промежуток) участок брюшной стенки в поясничной области, ограниченный сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖИ - ГРЫЖИ. Содержание: Этиология....................237 Профилактика..................239 Диагностика...................240 Различные виды Г................241 Паховая Г....................241 Бедренная Г..................246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия
- (hernia) выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. Грыжа амниотическая (h. amniotica) см. Грыжа эмбриональная. Грыжа бедренная (h.… … Медицинская энциклопедия
- (h. lumbalis) Г. живота, расположенная на задней и боковой его стенках и выходящая через поясничный треугольник (треугольник Пти) или через поясничный сухожильный промежуток (промежуток Гринфельта Лесгафта) … Большой медицинский словарь
- (лат. hernia, единственное число) выпячивание какого либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в… … Медицинская энциклопедия
